ご担当者お名前（必須） ：

　　 医療機関（医師）

　　 薬局（管理薬剤師）

　　 店長

　　 仕入担当

◆ E-mailアドレスは半角でご記入願います。←記入ミスがありますと返信できません。十分にご確認ください！

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店舗・施設名（社名・法人名）（必須） ：

診療科目・特殊外来名（医師・病院薬剤師の場合） ：

所 在 地（必須） ：

郵便番号（必須） ：

電話番号（必須） ：

FAX番号（必須） ：

◆ 以下の各項目につきまして、該当する項目の全てにチェック 「レ」 をご記入ください。

　　 これまで、弊社製品を扱っていない。

　　 お取り扱い希望（具体的な取引条件等の資料ご請求）。

　　 弊社製品を、強精剤というより「生活改善のOTC」として理解できる。

　　 ホルモン補充療法を理解している。

　　 第１類医薬品のお取り扱いに積極的。

　　 弊社製品の市販後調査にご協力いただける。

【 以下の項目は、医師・病院薬剤師の場合にご回答をお願い致します。】

◆ 臨床応用の目的について、当てはまるもの全てにチェック 「レ」 をご記入下さい。

　　 ＥＤ（勃起障害）

　　 射精障害（膣内射精障害）

　　 射精障害（早漏）

　　 その他の男性・性機能障害（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 ＬＯＨ症候群・男性更年期障害

　　 女性更年期障害

　　 ＦＳＤ（女性性機能障害・性欲障害）

　　 ＦＳＤ（女性性機能障害・性交疼痛）

　　 その他のＦＳＤ（女性性機能障害・下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 萎縮性膣炎（閉経後の陰部掻痒感など）

　　 ＧＩＤ（性同一性障害）（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 不妊治療（下方のコメント欄に詳細をご記入下さい。）

　　 小児科内分泌疾患（クラインフェルター症候群など）

　　 小児科泌尿器疾患（尿道下裂）

　　 アンチ・エイジング（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 美容（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 メタボリック・シンドローム（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 メタボリック・ドミノの予防的措置（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 その他（下方のコメント欄に臨床の目的をご記入ください。）

◆ 弊社製品に期待する事項として、当てはまるもの全てにチェック 「レ」 をご記入下さい。

　　 低用量・間欠投与が出来るホルモン補充による安全性。

　　 外用・塗布により肝のファーストパスを受けず、肝臓への負担が少ない。

　　 塗布部の局所的な効果を期待（萎縮性膣炎・尿道下裂など）。

　　 既存製剤のデメリットやリスクに対応するため。（下方のコメント欄に詳細をご記入ください。）

　　 既存製剤の（調達困難等の事情にともなう）代用。（下方のコメント欄に経緯をご記入ください。）

　　 院内製剤の代用。（下方のコメント欄に経緯をご記入ください。）

　　 個人輸入等により調達している製剤の代用。（下方のコメント欄に経緯をご記入ください。）

◆ ご関心がある品目について、該当するもの全てにチェック「レ」をご記入ください。

　　 グローミン　　　 ヘヤーグロン　　　 トノス　　　 ガラナポーン

　　 バストミン　　 ヒメロス　（製品の総合案内は、こちらをクリックしてご参照ください。）

◆ 経緯の詳細や、ご質問、コメント等をご記入ください。（必須）

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