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各項目を1〜5点の5段階で自己評価を行い、
合計点を出して判定ください。 |
なし
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軽い
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中等度
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重い
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非常に
重い
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１
点 |
２
点 |
３
点 |
４
点 |
５
点 |
総合的に調子が思わしくない。
（健康状態、本人自身の感じ方） |
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関節や筋肉の痛み。
（腰痛、関節痛、手足の痛み、背中の痛み） |
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ひどい発汗
（思いがけず突然汗が出る。緊張や運動と関係なくほてる） |
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睡眠の悩み
（寝つきが悪い、ぐっすり眠れない、寝起きが早く
疲れがとれない、浅い睡眠、眠れない） |
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| よく眠くなる、しばしば疲れを感じる |
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いらいらする
（当り散らす、些細なことにすぐ腹を立てる、不機嫌になる） |
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神経質になった
（緊張しやすい、精神的に落ち着かない、じっとしていられない） |
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不安感
（パニック状態になる） |
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身体の疲労や行動力の減退
（全般的な行動力の低下、活動の減少、余暇活動に興味が
ない、達成感がない、自分をせかさないと何もしない） |
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| 筋力の低下 |
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憂うつな気分
（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がわかない、気分のむら、
無用感） |
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| ”人生の山は通り過ぎた”と感じる |
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| 力尽きた、どん底にいると感じる |
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| ひげの伸びが遅くなった |
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| 性的能力の衰え |
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| 早期勃起（朝立ち）の回数の減少 |
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性欲の低下
（セックスが楽しくない、性交の欲求が起こらない） |
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合計点
● ２６点以下 ：症状なし
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２７〜３６点 ：軽 度
● ３７〜４９点 ：中程度
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５０点以上 ：重 度 |
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