大東製薬工業株式会社

第１類医薬品・販売依頼書 【大東製薬工業】

お客様へ

　第１類医薬品である弊社製品を少しでも円滑にご購入いただきたく、宜しければ本依頼書をお使い下さいませ。
　当ページを紙にプリントして該当欄に「レ」印をご記入のうえ、取扱店で販売ご担当の薬剤師にお渡し下さい。

ご注意：
　施設により、下表中にある弊社製品の中でお取扱い戴いてない場合や店頭在庫が無い場合がございます。
　あらかじめご来店前に店頭へお電話のうえ、取り扱いが有る事と、取り扱い時間帯、休業日をお確かめ下さい。

弊社製品取扱施設 店長様・ご担当薬剤師 各位

　平素より弊社製品をお引き立ていただき厚く御礼申し上げます。
　第１類医薬品の弊社製品を円滑に販売していただくため、本書をもって購入希望のお客様をご紹介申し上げます
　ので、適切な医薬品販売の一助としていただき、何卒お取り計らい賜りたくお願い申し上げます。

大東製薬工業株式会社　　
代表取締役社長　福井 厚義　拝　　

ご担当薬剤師 御侍史

貴局・貴店で下記の第１類医薬品を購入したく、お取り計らいのほどお願い致します。
なお、当該製品については、大東製薬工業のホームページ（HP）を通じ下記の通り了解しています。

購入希望品目名 □ トノス　□ グローミン　□ ガラナポーン　□ ヘヤーグロン ←リンク先に添付文書情報が
　　ございます。ご確認下さいませ。
使用経験 □十分に使い慣れています。 □何度か問題なく使用しています。 □ 初めて使用します。
効能・使用目的 □メーカーのHPで添付文書情報等を確認し適切と判断しています。 □ 説明をお願いします。
使用方法 □メーカーのHPや添付文書情報等を確認し了解しています。 □ 説明をお願いします。
使用禁忌 □メーカーのHPで添付文書情報等を確認し適切と判断しています。 □ 説明をお願いします。
使用上の注意 □メーカーのHPや添付文書情報等を確認し了解しています。 □ 説明をお願いします。
保管上の注意 □メーカーのHPや添付文書情報等を確認し了解しています。 □ 説明をお願いします。
副作用等の
リスク		 □メーカーのHPや添付文書情報等を確認、了解しています。 □ 説明をお願いします。

◆ 任意記入： 安全管理の一助とするため、差し支えなければご連絡先をご記入下さいませ。
　　　　　　　　　不測の有事の際に販売店を通じてご連絡を差し上げる事ができます。
　　（ご注意： 当該情報の管理責任に大東製薬工業は関与致しません。）

　　ご連絡先・電話番号等：                                           　           

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最終更新日 : 2009/11/28