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お取り寄せの申し込みページ

弊社製品のお取り寄せをご検討いただき誠にありがとうございます。下記の申し込み要領と注意事項を良くお読みいただき、本ページ下方のお申し込み欄へご記入のうえ、お申し込み下さいませ。

>> お申し込み欄へ進む <<

 

お申し込み要領

(1) 本ページ下方の申し込み欄へ正確にご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてお申し込み願います。

(2) ご記入いただいたメールアドレスに、通常、3営業日以内に受付確認のご返信を致します。また、別途、お取り寄せさせていただく薬局と入荷予定日をご連絡致します。なお、ご記入いただいたメールアドレスに送信エラー等でご連絡できない場合や、緊急のご連絡を要する場合には、お電話させていただくことがございますので、あらかじめご了承下さいませ。

(3) 入荷予定日から2週間以内(休日を含む)に、ご案内した薬局へご来店願います。店頭で受付番号お申し込み内容(商品名など)を告げて、ご購入下さいませ。弊社からの返信メールをプリントしてご持参いただくことをお勧め致します。

【 次の場合は、ご依頼をお断りすることがあります。】

 @ 対応商品(「トノス」「ヒメロス」「ヘヤーグロン」「ガラナポーン」)以外のご依頼。

 A ご連絡先(氏名・電話番号・メールアドレス)の記載が無い場合や、誤記がある場合。あるいは記載内容がご本人と一致しない場合。

 B 電話番号やメールアドレスの廃止・不通等により、ご本人様に連絡できない場合。

 C 入荷日から2週間以内(休日を含む)に、ご来店いただけない場合は、キャンセル扱いとなることがございます。

【 注意事項 】

ご応募にあたり、ご依頼者は弊社に対し下記をご承諾いただくものと致します。

 @ 弊社
ご依頼者の許可なく個人情報の一切を第三者に譲渡しないものと致します。
   弊社は、ご依頼者
の許可なく薬局にご依頼者のご氏名を伝えませんので、ご来店の際は、受付番号を正確にお伝え下さいませ。

 A
ご依頼者虚偽の申告で発生する一切の問題について、弊社は責任を負いません。

 B ご依頼品は、
ご依頼者だけが使用するものと致します。

 C
ご依頼者は、依頼品の不適切なご使用や第三者への譲渡を行わず、これに
   反した結果として生じる問題の一切は、ご依頼者が負うものと致します。

お申し込み欄

ご氏名 :

ご本人さま確認用のお電話番号 :

電話連絡の場合、ご都合の良い日、曜日、時間帯など :
【お詫び】 恐れ入りますが、
平日の9時〜17時頃(弊社休業日・担当者不在時をのぞく)でお願い致します。

      

E-mail : 【ご注意】メールアドレスは、英数半角で正確にご記入下さいませ。

お取り寄せ希望商品 (チェックボタンに印をつけて下さい。)
【ご注意】
 適正使用の観点から一度のお申し込みでは、1品目・1個を原則と致しますが、
複数個のお取り寄せ希望の際は、通信欄にご希望の内容をお書き下さい。

    トノス(4g入)

    ヒメロス(4g入)

    ヘヤーグロン(4.5g入)

    ガラナポーン (24錠入)

     グローミン 

     バストミン 

ご希望のエリア(都府県名) 【対応エリアはこちらをご参照願います。】

ご希望のエリア(市区町村名) 【対応エリアはこちらをご参照願います。】


性別・年齢 :

男性  25才未満 25〜34才 35〜44才 45〜54才
     55〜64才 65〜74才 75才以上

女性  25才未満 25〜34才 35〜44才 45〜54才
     55〜64才 65〜74才 75才以上

 

通信欄 (ご要望・ご都合・ご質問など):

  

 

   
 

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最終更新日 : 2009/07/15