【大東製薬工業】お取り寄せ申し込みページ

お取り寄せの申し込みページ

	弊社製品のお取り寄せをご検討いただき誠にありがとうございます。下記の申し込み要領と注意事項を良くお読みいただき、本ページ下方のお申し込み欄へご記入のうえ、お申し込み下さいませ。 >> お申し込み欄へ進む <<
	お申し込み要領 (1) 本ページ下方の申し込み欄へ正確にご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてお申し込み願います。 (2) ご記入いただいたメールアドレスに、通常、３営業日以内に受付確認のご返信を致します。また、別途、お取り寄せさせていただく薬局と入荷予定日をご連絡致します。なお、ご記入いただいたメールアドレスに送信エラー等でご連絡できない場合や、緊急のご連絡を要する場合には、お電話させていただくことがございますので、あらかじめご了承下さいませ。 (3) 入荷予定日から２週間以内（休日を含む）に、ご案内した薬局へご来店願います。店頭でご依頼内容（商品名など）を告げて、ご購入下さいませ。弊社からの返信メールをプリントしてご持参いただくことをお勧め致します。【次の場合は、ご依頼をお断りすることがあります。】　① ご連絡先（氏名・電話番号・メールアドレス）の記載が無い場合や、誤記がある場合。あるいは記載内容がご本人と一致しない場合。　② 電話番号やメールアドレスの廃止・不通等により、ご本人様に連絡できない場合。　④ 入荷日から２週間以内（休日を含む）に、ご来店いただけない場合は、キャンセル扱いとなることがございます。【注意事項】ご応募にあたり、ご依頼者は弊社に対し下記をご承諾いただくものと致します。　① お取り寄せした薬局が、お客様に入荷連絡や、ご来店予定を確認するため、　　弊社は薬局へお客様のお名前とご連絡先を開示する場合がありますので、　　あらかじめご了承下さいませ。　② ご依頼者の虚偽の申告で発生する一切の問題について、弊社は責任を負いません。　③ ご依頼品は、ご依頼者だけが使用するものと致します。　④ ご依頼者は、依頼品の不適切なご使用や第三者への譲渡を行わず、これに　　　反した結果として生じる問題の一切は、ご依頼者が負うものと致します。
	お申し込み欄ご氏名：【必須記入】ご氏名（かな）：【必須記入】ご本人さま確認用のお電話番号：【必須記入】電話連絡の場合、ご都合の良い日、曜日、時間帯など：【お詫び】恐れ入りますが、平日の９時～１７時頃（弊社休業日・担当者不在時をのぞく）でお願い致します。　　　　　　 E-mail ：【必須記入】メールアドレスは、英数半角で正確にご記入下さいませ。お取り寄せ希望商品（左のチェックボタンに印をつけて下さい。）【必須記入】　　　　トノス（4g入）税込み希望小売価格： 3,675円　　　　ヒメロス（4g入）税込み希望小売価格： 3,675円　　　　ヘヤーグロン（4.5g入）税込み希望小売価格： 3,675円　　　　ガラナポーン（18錠入）税込み希望小売価格： 6,300円　　　　　グローミン税込み希望小売価格： 3,969円　　　　　バストミン税込み希望小売価格： 4,725円ご希望の地域（都道府県・郡・市町村名）　【必須記入】ご希望の地域（最寄りの施設名・駅名など）性別・年齢：男性　　25才未満　25～34才　35～44才　45～54才　　　　　55～64才　65～74才　75才以上女性　　25才未満　25～34才　35～44才　45～54才　　　　　55～64才　65～74才　75才以上【ご注意】複数品目・複数個数のお取り寄せ希望の際は、下の通信欄にご希望の品目名と各々の個数をお書き下さい。通信欄（希望個数・ご要望・ご都合・ご質問など）：